Leczenie niewydolności serca u chorych z migotaniem przedsionków – komentarz

Na łamach JACC Heart Failure ukazał się komentarz Bristowa i Aleonga do opublikowanej w tym samym numerze czasopisma meta-analizy Rienstra i wsp., w której wykazano, że b-blokada, stanowiąca podstawę leczenia niewydolności serca z obniżoną frakcją wyrzucania lewej komory, przynosi niewielkie korzyści u chorych z migotaniem przedsionków (AF).

W meta-analizie Rienstra uwzględniono 4 duże próby kliniczne: CIBIS II (Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II), MERITHF (Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure), SENIORS (Study of Effects of Nebivolol Intervention on Outcomes and Rehospitalisation in Seniors with Heart Failure) oraz US-Carvedilol Trial. Zagadnienie zasługuje na uwagę ponieważ, jak piszą autorzy, AF jest częste u chorych z niewydolnością serca (19% w 4 próbach włączonych do meta-analizy i do 40% w innych doniesieniach). Warto przy tej okazji przypomnieć, że w AF mało skuteczne są także inne interwencje przynoszące korzyści w rytmie zatokowym – terapia resynchronizująca oraz leczenie iwabradyną.

Problematyczne jest również stosowanie leków antyarytmicznych powodujących upośledzenie funkcji skurczowej lewej komory i/lub proarytmie. Najnowszy przykład to, jak przypominają autorzy komentarza, dronedaron, którego stosowanie wiązało się ze zwiększoną śmiertelnością w utrwalonym AF.

Wśród możliwych przyczyn różnic w oddziaływaniu b-blokerów w rytmie zatokowym i AF można wymienić miejsce ich działania, którym w rytmie zatokowym są dominujące w węźle zatokowym receptory B1. W AF b-blokery wpływają przede wszystkim na węzeł przedsionkowo-komorowy, w którym 50% stanowią receptory B2. Można zatem sądzić, że leki o selektywnym działaniu względem receptorów B1 mogą być mniej skuteczne w AF (choć we wspomnianej meta-analizie redukcja częstości rytmu serca była podobna w rytmie zatokowym i AF).

Analizując wyniki publikowane przez Rienstra i wsp. należy pamiętać o 2 dużych bazach danych nie włączonych to analizy – BEST i COPERNICUS. Dane pochodzące z próby COPERNICUS dla chorych z AF nie są dostępne. Z kolei w badaniu BEST bucindolol okazał się skuteczny także u chorych z AF.

W podsumowaniu Bristow i Aleong odnotowują konieczność przeprowadzenia badania klinicznego u chorych z AF i niewydolnością serca, porównującego skuteczność b-blokerów z placebo. Do czasu jego przeprowadzenia należy pamiętać o istotnych różnicach pomiędzy chorymi z AF a chorymi z utrzymanym rytmem zatokowym.

Opracowane na podstawie: Journal of the American College of Cardiology / Luty 2013
Magdalena Lipczyńska

Michael R. Bristow i Ryan G. Aleong. Treatment of the Heart Failure. Patient With Atrial Fibrillation, LINK: JACC Heart Failure 2013;1:29 (dostępny pełen tekst)